Per ernia discale lombare si intende una patologia del disco intervertebrale, quasi sempre su base degenerativa, che determina l'estrusione del nucleo polposo attraverso l'anulus fibroso (fig.1). Relativamente ai rapporti tra ernia e strutture fibrolegamentose adiacenti, si distinguono un'ernia contenuta (fig.1), un'ernia espulsa (fig.2) ed un'ernia migrata.

L' ernia contenuta (o protrusione) è la forma più tipica di ernia discale lombare. Il nucleo polposo erniato si incunea nelle fessurazioni dell'anello fibroso degenerato, senza oltrepassarne peraltro le lamelle più esterne (fig.1). L'ernia espulsa od estrusa oltrepassa completamente l'anulus fibroso e viene ulteriormente suddivisa in sottolegamentosa, translegamentosa e retrolegamentosa sulla base dei rapporti con il legamento longitudinale posteriore (fig.2). L'ernia migrata è la condizione nella quale il frammento espulso migra a distanza dal disco, frequentemente caudalmente e molto raramente cranialmente (fig.3).

• Figura 01

  

• Figura 02

  

• Figura 03

  

Relativamente alla sede di sviluppo, poi si distingue ulteriormente un'ernia in mediana (fig.4), paramediana (fig.5), postero-laterale, intraforaminale (fig.6), extraforaminale (fig.7), anteriore ed intraspongiosa.

• Figura 04

  

• Figura 05

  

• Figura 06

  

• Figura 07

  

Fattori etiopatogenetici responsabili dell'insorgenza di un'ernia discale sono fattori biomeccanici (sollecitazioni, sovraccarico funzionale e traumi), fattori biochimici (degenerazione discale ed età) e fattori costituzionali (familiarità).

Il quadro sintomatologico comprende il dolore lombare, i sintomi radicolari sensitivi (cruralgia e sciatalgia), i sintomi radicolari motori (ipostenia e paresi) ed i sintomi neurovegetativi (sindrome della cauda).

L' esame clinico in un paziente con ernia discale lombare prevederà un esame del rachide, un esame degli arti inferiori, un esame muscolare, un esame dei riflessi ed un esame della sensibilità.

Nell'esame degli arti inferiori sono inclusi i cosiddetti tests di stiramento radicolare (Laségue fig.8 e Wassermann). Nell'esame muscolare sono inclusi i tests di valutazione del tono muscolare, di cui il più noto è il test di Dandy (fig.9) per la forza dell'estensore proprio dell'alluce. Nell'esame dei riflessi si valuta l'eccitabilità dei riflessi rotuleo (radici L3 ed L4), achilleo e medio-plantare (radice S1). Nell'esame della sensibilità si esaminano i dermatomeri di distribuzione delle alterazioni sensitive, collegandoli alle diverse sedi di innervazione radicolare, così individuando le radici nervose sofferenti (figg.10-11-12).

• Figura 08

  

• Figura 09

  

• Figura 10

  

• Figura 11

  

• Figura 12

  

La diagnosi di ernia discale lombare è sia clinica che strumentale, essendo sostanzialmente posta sulla base di un esame TC (fig.13) o RNM (fig.14). La diagnosi differenziale deve essere posta con altre patologie vertebrali (neoplasie intraspinali, ematomi subdurali lombari, stenosi lombari, cisti e neoplasie vertebrali, sia primitive che metastatiche) e con alcune patologie extravertebrali (neoplasie viscerali, ascessi, aneurismi dell'aorta addominale, neurinomi dello sciatico, endometriosi e neuropatie periferiche).

• Figura 13

  

• Figura 14

  

Il trattamento chirurgico dell'ernia discale lombare si suddivide in trattamenti percutanei e trattamenti chirurgici propriamente detti. I trattamenti percutanei includono la chemionucleolisi, la nucleotomia percutanea, l'endoscopia, la laserdiscectomia e la discectomia percutanea manuale. Tali tecniche, in parte abbandonate, non sono supportate da adeguati studi clinico scientifici che ne dimostrino la reale efficacia.

I trattamenti chirurgici propriamente detti, rappresentati dalla discectomia standard e dalla microdiscectomia, rappresentano le tecniche di scelta. L'indicazione chirurgica nel trattamento dell'ernia discale lombare deve essere posta sulla base dei seguenti criteri: durata di sintomi di entità significativa superiore a 6 settimane, dolore persistente non rispondente a trattamento analgesico, e fallimento di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.

L'insorgenza di una sindrome della cauda equina indica una soluzione chirurgica di urgenza, con necessità di eseguire una discectomia decompressiva entro le 24-48 ore dall'esordio clinico. Anche l'insorgenza di un deficit motorio progressivo agli arti inferiori ("ernia paretizzante") consiglia l'esecuzione di un rapido intervento chirurgico, anche se non in maniera assoluta, per consentire con maggiore probabilità un recupero funzionale completo.

La discectomia standard o convenzionale prevede un'incisione cutanea mediana sovraspinosa o paraspinosa in sede lombare di circa 5-6 centimetri di lunghezza. Procedendo in profondità si sezionano il tessuto sottocutaneo e poi la fascia lombosacrale. Si distacca quindi la muscolatura paravertebrale lungo l'apofisi spinosa e la lamina ("scheletrizzazione").

Applicato il divaricatore autostatico si incide il legamento giallo, in sede interlaminare (fig.15), nelle vicinanze della sua porzione mediale (fig.16), e successivamente lo si asporta con una pinza di Kerrison (figg.17-18). Con la stessa pinza si può ampliare la flavectomia con una laminectomia marginale delle due lamine adiacenti. Si potrebbe anche rimuovere una parte dell'articolazione posteriore, senza eccedere per evitare l'insorgenza di instabilità post-chirurgiche.

• Figura 15

  

• Figura 16

  

• Figura 17

  

• Figura 18

  

Evidenziati il sacco durale e l'emergenza della radice nervosa, si divaricano medialmente tali strutture con una spatolina per meglio accedere al piano discale (fig.19). Il disco viene inciso "a croce" con un tenotomo, e successivamente si penetra nel disco con una pinza da ernia (fig.20) iniziando l'asportazione del materiale discale (discectomia). Una volta terminato lo svuotamento del disco, si verifica il grado di decompressione delle strutture nervose, a conclusione dell'intervento.

• Figura 19

  

• Figura 20

  

La microdiscectomia, sostanzialmente equivalente come accesso chirurgico alla discectomia convenzionale, prevede l'impiego del microscopio operatorio, assicurando un'illuminazione ottimale del campo chirurgico ed aggiungendo inoltre il vantaggio dell'ingrandimento visivo. Non esistono dati univoci riguardo all'eventuale capacità di tale tecnica nel fornire risultati clinici migliori rispetto alla discectomia convenzionale.

Le complicanze chirurgiche intraoperatorie e postoperatorie hanno un'incidenza compresa tra il 3% ed il 6%. Le lesioni della dura, le lesioni radicolari, le lesioni vascolari e le emorragie intraoperatorie sono possibili complicanze immediate, mentre le tromboflebiti agli arti inferiori, le spondilodisciti e le infezioni superficiali della ferita sono possibili complicanze precoci. Eventuale complicanza tardiva è l'insorgenza di una instabilità per eccessiva emilaminoartrectomia.

Il tasso di reintervento dopo chirurgia del disco lombare varia tra il 3% ed il 15% dei casi.Per le indicazioni chirurgiche elettive (cioè senza caratteristiche di urgenza), che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, deve esservi sempre congruità tra la sintomatologia riferita dal paziente, il quadro clinico obiettivo e la diagnosi strumentale per immagini. Se è soddisfatto tale requisito l'intervento andrà preso in considerazione in presenza di tutti i seguenti criteri: durata dei sintomi superiore a 6 settimane, dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico e fallimento (a giudizio congiunto del paziente e del chirurgo) dei trattamenti conservativi.

In conclusione, il trattamento chirurgico dell'ernia discale lombare sintomatica, sia con discectomia standard che con microdiscectomia, rappresenta un'indicazione appropriata in presenza di determinati requisiti sintomatici (intensità e durata del dolore), clinici (riflessi, deficit muscolari, disturbi sensitivi e tests specifici) e diagnostico strumentali (TC e/o RNM). In presenza di tali requisiti i risultati a distanza possono essere giudicati positivi o favorevoli in una percentuale di casi di circa il 90%. Il punto di forza del trattamento chirurgico appropriato dell'ernia discale lombare (discectomia standard o microdiscectomia) resta l'immediatezza del beneficio sintomatico, con una più rapida ripresa delle attività quotidiane e lavorative.